Formularz

Koniecznie podaj adres e-mail
bez niego formularz nie zostanie poprawnie wysłany

Dane dotyczące samochodu  
Jaki rodzaj ubezpieczenia Państwa interesuje?:
Czy pojazd był kiedykolwiek zarejestrowany za granicą?:
Pojazd do użytku:
Rodzaj pojazdu:
Marka:
Model:
Przebieg:
Rodzaj silnika:
Pojemność:
Rodzaj nadwozia:
Ilość drzwi:
Rok produkcji:
Data pierwszej rejestracji:
Data pierwszej rejestracji w kraju
jeżeli samochód był przywieziony:

Informacje o Twojej historii ubezpieczeniowej
   
Jakie posiadasz znżki w zakresie OC?:

lub

Ile posiadasz lat bezszkodowego przebiegu w zakresie OC?:
   
Jakie posiadasz zniżki w zakresie AC?:  

lub

Ile posiadasz lat bezszkodowego przebiegu w zakresie AC?:
   
Kod pocztowy:
Rok urodzenia posiadacza pojazdu:
Czy posiadałeś/aś w ciągu ostatnich 6 m-cy OC w PZU?
Czy posiadałeś/aś w ciągu ostatnich 6 m-cy AC w PZU?
Jeżeli wznawiasz polisę proszę podać nazwę zakładu, w którym było zawarte ostatnie ubezpieczenie OC:
Jeżeli wznawiasz polisę proszę podać nazwę zakładu, w którym było zawarte ostatnie ubezpieczenie AC:

Dane kontaktowe
Proszę wpisać adres e-mail:
Proszę wpisać numer telefonu:
   
Miejsce na dodatkowe pytania:  
 
  • Szybki kontakt

    Mieczysław Jacek Królikowski
    ul. Konwaliowa 21
    81-198 Mosty Gm. Kosakowo

    tel. kom.  +48502316893
    tel.  +48587411425

    fax . +48587391246

    e-mail: pzugdynia@gmail.com

     

    Dojazd


    Wyświetl większą mapę

     Godziny otwarcia
    pon-pt: 9-17